ACTUALIZACION DE RECOMENDACIONES PARA LOS ESPECIALISTAS EN GASTROENTEROLOGIA

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL SARS-CoV-2 A TRAVÉS DE PROCEDIMIENTOS DE ENDOSCOPÍA DIGESTIVA

Dr. Ricardo Arturo Prochazka Zárate
Gastroenterólogo de la Clínica Ricardo Palma
Profesor Auxiliar de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Coordinador del Capítulo de Endoscopia de la Sociedad de Gastroenterología del Perú

Dra. María Cecilia Cabrera Cabrejos
Gastroenteróloga del Hospital Nacional Guillermo Almenara Yrigoyen –  EsSalud
Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM
Editor Asociado de la Revista de Gastroenterología del Perú

Dr. Alejandro Piscoya Rivera
Jefe de Gastroenterología del Hospital Guillermo Kaelin De la Fuente – EsSalud
Unidad de Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis, Guías de Prácticas Clínicas y Evaluaciones de Tecnología Sanitaria – Universidad San Ignacio Loyola
Editor Principal de la Revista de Gastroenterología del Perú

Dr. Augusto Francisco Vera Calderón
Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú
Gastroenterólogo de la Clínica Ricardo Palma
Editor Asociado de la Revista de Gastroenterología del Perú

La endoscopía digestiva comprende varios procedimientos en los que el operador está muy cerca del paciente y expuesto a salpicaduras de moco, saliva y otras secreciones potencialmente transmisoras de infecciones. Además, estos procedimientos congregan un número considerable de personas. Por ello es necesario establecer los lineamientos para proteger la salud de los pacientes y del personal. El nuevo coronavirus SARS-CoV-2, que es altamente transmisible y produce la enfermedad conocida como Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), ha generado una pandemia de rápida evolución. La enfermedad producida por este virus tiene una mortalidad de 1 a 3%, con un riesgo mayor para personas de edad avanzada, con enfermedades crónicas o inmunosupresión. Las manifestaciones más frecuentes son fiebre y síntomas respiratorios, y hasta 1/3 pueden presentar diarrea. Existe evidencia de su transmisión por contacto, gotas respiratorias y aerosoles, y el virus también puede ser aislado de secreciones gastrointestinales y de las heces. Los procedimientos endoscópicos altos (endoscopía alta, CPRE, ultrasonografía endoscópica), tienen un mayor riesgo de producir aerosoles, pero también existe riesgo en la colonoscopía.  Esto conlleva una transmisión potencial durante la endoscopía alta o la colonoscopía, con el consiguiente riesgo para el personal de salud y los otros pacientes. Por tal motivo durante el brote epidémico de COVID-19 los endoscopistas deben ser vigilantes y precavidos, y los procedimientos endoscópicos deben limitarse a los casos de emergencia, urgencia o altamente preferentes, difiriendo los procedimientos electivos no urgentes, y manteniendo al mismo tiempo las medidas de bioseguridad para garantizar la protección de los pacientes y el personal de salud. En este sentido, la Sociedad de Gastroenterología del Perú insta a las instituciones que prestan servicios de endoscopía digestiva y a los médicos que realizan los procedimientos a revisar su programación y determinar que procedimientos deben ser diferidos y cuáles deben proceder, de acuerdo con lineamientos descritos a continuación.

Todos los procedimientos que puedan ser postergados sin daño para el paciente deben posponerse. Se recomienda que los siguientes procedimientos electivos sean cancelados o postergados:

-Colonoscopía de tamizaje o vigilancia en pacientes asintomáticos

-Endoscopía alta de tamizaje o vigilancia en pacientes asintomáticos

-Evaluación de síntomas no urgentes o estados de enfermedad en los que los procedimientos no resultarán en cambios del manejo clínico en el corto plazo (dentro de las siguientes 4 a 6 semanas). Ejemplos de esto son la endoscopía alta para pacientes sintomáticos sin síntomas de alarma, o la ultrasonografía endoscópica para lesiones submucosas o quistes pancreáticos de riesgo intermedio

-Procedimientos de motilidad: manometría esofágica o ano rectal

-Phmetría o impedancia esofágica

A su vez se recomienda que se continúe realizando procedimientos endoscópicos de emergencia o electivos muy urgentes para las siguientes indicaciones:

-Hemorragia gastrointestinal alta y baja

-Sospecha de hemorragia gastrointestinal

-Disfagia que limita significativamente la ingesta oral

-Cuerpo extraño o impactación de alimentos en el tracto digestivo

-Colangitis o sospecha de colangitis

-Enfermedad pancreaticobiliar sintomática

-Paliación de obstrucción gastrointestinal (alta, baja o pancreaticobiliar)

-Pacientes con patología que implica un riesgo de deterioro en el tiempo. Ejemplos de esto son la evaluación y tratamiento de condiciones malignas o pre malignas que requieren conducta terapéuticas pronta (quimioterapia o cirugía), o casos en que el procedimiento endoscópico puede cambiar de manera urgente el manejo.

Procedimientos indicados para evaluación o manejo de otras condiciones deberían ser evaluados y aprobados por las jefaturas de servicio en un análisis individualizado.

Se recomienda que antes de que los pacientes ambulatorios ingresen a la sala de endoscopía se les realice un tamizaje para detectar casos sospechosos de infección por SARS-CoV-2 basado en la siguiente información:

-Medición de la temperatura actual e historia reciente de temperatura mayor a 37.5° o fiebre no cuantificada

-Síntomas como tos seca, dolor de garganta, otros síntomas respiratorios, o diarrea en los últimos 14 días en el paciente o en familiares cercanos.

-Contacto cercano con personas con diagnóstico sospechado o confirmado de COVID-19 en los últimos 14 días.

-Exposición ocupacional a personas con posibilidad de infección por SARS CoV-2

-Viaje en los últimos 14 días a países de Europa o Asia o cualquier otro con brotes de infección por coronavirus SARS-CoV-2.

 

Clasificación del riesgo de infección por coronavirus SARS-CoV-2 en base al triaje
Riesgo bajo Ausencia de síntomas

No contacto con persona positiva o sospechosa de COVID-19

No estancia en zonas de riesgo en los últimos 14 días

Riesgo intermedio Presencia de síntomas en ausencia de contacto con persona positiva o sospechosa de COVID-19 y ausencia de estancia en zona de riesgo

Contacto por persona positiva o sospechosa de COVID-19 o estancia en zona de riesgo, en ausencia de síntomas

Riesgo alto Presencia de síntomas y contacto con persona positiva o sospechosa de COVID-19 o estancia en zona de riesgo

Los pacientes con riesgo intermedio o alto, o infección confirmada por SARS-CoV-2, deben usar una mascarilla quirúrgica estándar mientras esperan el procedimiento, y también en la sala de recuperación y en todo el trayecto de retorno a su domicilio.

Para los procedimientos endoscópicos en pacientes de riesgo bajo de infección por SARS-CoV-2, la Sociedad de Gastroenterología del Perú recomienda que el endoscopista y todos los participantes utilicen los siguientes equipos de protección personal:

-Bata descartable de manga larga

-Guantes descartables (no necesariamente estériles)

-Protector ocular o facial

-Mascarilla quirúrgica estándar

-Gorro descartable

-Bota o cubiertas descartables para zapatos

La decisión de usar un respirador N95, FPP3, o similar en procedimientos de bajo riesgo depende de la disponibilidad local de respiradores.

Para cualquier procedimiento endoscópico en pacientes con riesgo intermedio o alto, o diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2, todo el personal participante en el procedimiento debe usar, además de lo descrito anteriormente, el siguiente equipo de protección personal:

-Bata descartable impermeable

-Respirador (máscara N95, FPP-2, FFP-3, CAPR)

-Doble guante descartable (no necesariamente estéril).

En relación al uso de respiradores N95, según instrucciones de los diversos fabricantes, algunos son para uso único y otros contemplan la reutilización. En caso de escasez de respiradores, el CDC reconoce que puede ser necesario seguir alguna de las siguientes estrategias: 1) uso de respirador N95 que haya sobrepasado su fecha de vencimiento, una sola vez y luego descartarlo 2) uso del respirador N95 una sola vez por tiempo prolongado, para atender a varios pacientes y luego descartarlo, 3) reutilización limitada del respirador N95, retirándolo y volviéndolo a colocar hasta un máximo de 5 usos. En la estrategia de reutilización limitada un respirador no debe ser usado por diferentes personas, y debe ser almacenado de modo que mantenga su integridad estructural y no genere contaminación secundaria por contacto, para lo cual debe guardarse colgado en un espacio designado para ello o en un contenedor permeable al aire como una bolsa de papel. Considerando que el SARS-Cov-2 se transmite por contacto, en caso de reutilizar respiradores es altamente recomendable utilizar protectores faciales para cubrir el respirador y reducir el riesgo de que su superficie se contamine por gotas, lo que generaría riesgo de contaminación secundaria de las manos al reutilizar el respirador. Además es necesario calzarse guantes limpios antes de colocarse un respirador usado, y luego descartar esos guantes antes de ponerse el resto del equipo de protección. Es imprescindible en cada colocación verificar el ajuste del respirador alrededor de la nariz y boca del usuario para asegurar el sello, de modo que al inhalar y exhalar el aire sea filtrado y no pase por los costados del respirador. Para más detalles visitar la página web del CDC referente a uso extendido y reutilización limitada de respiradores (referencia 10).

En relación al uso del doble guante, el primer guante debe ir sobre la piel, por debajo de la manga de la bata, superando la altura de las muñecas de la bata. El segundo guante debe ir por encima de la manga de la bata superando la altura de las muñecas.

Asimismo, para los pacientes con riesgo intermedio o alto de infección por SARS-CoV-2, los procedimientos con mayor riesgo de generación de aerosoles de ser posible deben efectuarse en salas con presión negativa. Si se requiere anestesia con intubación endotraqueal, la intubación y extubación de ser posible deben realizarse en salas con presión negativa. El personal de endoscopía no debe estar en la sala durante la intubación y extubación. En cada fase del procedimiento la presencia de personal de endoscopía, anestesia y otros debe limitarse al mínimo indispensable.

Uno de los momentos de mayor riesgo para que se produzca la contaminación del personal de salud es durante el retiro del equipo de protección personal. Todas las personas participantes en cualquier procedimiento endoscópico, sea de alto o bajo riesgo, deben cumplir con el método apropiado para la colocación y el retiro de los equipos de protección personal. El lavado de las manos antes de colocar y después de retirar el equipo de protección personal es mandatorio en todos los procedimientos, sean de alto o bajo riesgo. El personal se debe retirar todo el equipo protección personal al salir de la sala de endoscopia.

Después de los procedimientos se debe desinfectar la camilla, superficies de la sala, y material relacionado con soluciones desinfectantes en base a alcohol o lejía. En cuanto al reprocesamiento de los endoscopios, la desinfección de alto nivel es suficiente para eliminar el coronavirus SARS-CoV-2.

El personal de la sala de endoscopía debe tener control de temperatura diariamente y si ésta es mayor a 37,3ºC debe reportarse a quién corresponda para las decisiones pertinentes de evaluación, aislamiento y manejo.

A continuación se muestran las recomendaciones del CDC para colocar y retirar el equipo de protección personal:

REFERENCIAS

  1. American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). ASGE Releases Recommendations for Endoscopy Units in the Era of COVID-19. https://www.accesswire.com/580645/ASGE-Releases-Recommendations-for-Endoscopy-Units-in-the-Era-of-COVID-19
  2. Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva (SIED). Recomendaciones para el Funcionamiento de las Unidades de Endoscopía Digestiva Durante el Brote de Coronavirus (COVID-19).                                https://siedonline.org/brote-de-infeccion-por-coronavirus-covid-19-recomendaciones/

http://siedonline.org/wp-content/uploads/2020/03/COVID19-SIED-Espa%C3%B1ol.pdf

  1. World Endoscopy Organization (WEO). Advice to endoscopists. http://www.worldendo.org/wp-content/uploads/2020/03/WEO_Advice_To_Endoscopists_COVID-19_032020.pdf
  2. Repici A, Maselli R, Colombo M et al. Coronoavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc. 2020 Mar 13. pii: S0016-5107(20)30245-5. doi: 10.1016/j.gie.2020.03.019. [Epub ahead of print]
  3. Zhang Y, Zhang X, Liu L et al.  Suggestions of infection prevention and control in digestive endoscopy during current 2019-nCoV pneumonia outbreak in Wuhan, Hubei Province, China.                    http://www.worldendo.org/2020/02/05/weo-alert-wuhan-proposal-for-safety-in-digestive-endoscopy/                                           http://www.worldendo.org/wp-content/uploads/2020/02/Suggestions-of-Infection-Prevention-and-Control-in-Digestive-Endoscopy-During-Current-2019-nCoV-Pneumonia-Outbreak-in-Wuhan-Hubei-Province-China.pdf
  4. British Society of Gastroenterology. COVID-19: BSG and BASL advice for healthcare professionals in Gastroenterology and Hepatology. https://www.bsg.org.uk/news/bsg-and-basl-covid-19-advice-for-healthcare-professionals-in-gastroenterology-and-hepatology/
  5. Xiao F, Tang M, Zheng X et al. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020 Mar 3. pii: S0016-5085(20)30282-1. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.055. [Epub ahead of print]
  6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sequence for Donning and Removing Personal Protective Equipment. https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/PPE-Sequence.pdf
  7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Strategies for Optimizing the Supply of N95 Respirators: Contingency Capacity Strategies. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/contingency-capacity-strategies.html https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/crisis-alternate-strategies.html
  8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings. https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html
  9. Casanova LM, Rutala WA, Weber DJ et al. Effect of single- versus double-gloving on virus transfer to health care workers’ skin and clothing during removal of personal protective equipment. Am J Infect Control. 2012 May;40(4):369-74. doi: 10.1016/j.ajic.2011.04.324. Epub 2011 Aug 10.
  10. Johnston ER, Habib-Bein N, Dueker JM et al. Bacterial exposure risk to endoscopist’s face during endoscopy. Gastrointest Endosc. 2019 Apr;89(4):818-824. doi: 10.1016/j.gie.2018.10.034. Epub 2018 Nov 1.
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